第四节 革兰阴性发酵菌
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肠杆菌科细菌(enterobacteriacence)
肠杆菌科细菌是临床标本中最常见的革兰阴性杆菌。正如其名，肠杆菌科细菌在人类和动物的肠道内大量存在，随人和动物的排泄物广泛分布于土壤、水和腐物中。大多数肠杆菌科细菌是肠道的正常菌群，但当宿主免疫力降低或细菌侵入肠道外部位（移位定植）等特定条件下可成为条件致病菌而引起疾病。有些肠杆菌科细菌是致病菌，主要有伤寒沙门菌、志贺菌、致病性的大肠埃希菌、耶尔森菌等；也有些肠杆菌科细菌是与医院感染有关的条件致病菌，如克雷伯菌属，肠杆菌属等。
近年来，肠杆菌科细菌的耐药性问题越来越突出，特别是由β-内酰胺酶介导的耐药性问题。由于能水解新底物的β-内酰胺酶不断出现、对β-内酰胺酶抑制剂敏感性降低的β-内酰胺酶的出现，以及在同一个细菌体内有几种β-内酰胺酶型别同时出现等情况，使一些临床常见肠杆菌科细菌获得了更强的针对β-内酰胺类抗生素的耐药能力，而导致治疗失败，给临床诊断和感染控制带来巨大的挑战。目前，临床上重要的β-内酰胺酶有四种：
1.超广谱b内酰胺酶(esbls)：经典的esbls最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，对所有一二三代头孢菌素、氨曲南、青霉素类均耐药，对碳青霉烯类（如亚胺培南）、头霉烯类（如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）等敏感，体外对酶抑制剂敏感。
由于耐药质粒的播散，从肠杆菌科其他菌中也可分离出esbls。
2.对β-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的β-内酰胺酶：可从大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌中检出。表型特征是对阿莫西林和替卡西林耐药，对阿莫西林／克拉维酸和替卡西林／克拉维酸中介或耐药，而对头孢菌素敏感。
3.质粒介导的ampc酶：质粒ampc酶可见于克雷伯菌、沙门菌、弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属细菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌等，常携带大质粒，同时编码对其他类抗生素的耐药性，表现为对第一至第三代头孢菌素、头孢霉素类、氨基糖苷类抗生素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。
4.碳青霉烯水解酶：是指所有能水解碳青霉烯类的b一内酰胺酶。随着碳青霉烯类抗生素使用的增多，由细菌产生碳青霉烯水解酶而造成的耐药性也在上升。该酶具有更为广泛的底物谱，几乎对所有β-内酰胺酶类抗生素均耐药。
1.直接检查：涂片染色镜检。该方法对肠杆菌科细菌的感染诊断帮助不大。
2.培养：标本接种血琼脂平板、肠道菌弱选择平板（如伊红美兰琼脂、麦康凯琼脂）、肠道菌强选择平板(ss琼脂)，选择可疑菌落接种克氏双糖铁培养基或三糖铁培养基，该科细菌营养要求不高，氧化酶阴性，发酵葡萄糖，经生化试验、血清学试验最后鉴定到种。
3.药敏：
(i)esbls酶的检测：按nccls推荐的标准纸片扩散法测定esbls：采用头孢噻肟(ctx，30mg)及头孢噻肟，克拉维酸(ctxl，30mg/lomg)组合、头孢他啶(caz，30mg)及头孢他啶／克拉维酸(cazl，30mg/lomg)组合。任一组药敏的抑菌环直径相差≥5mm时，判定esbls阳性。
(2)a25922制成0.5�
肠杆菌科细菌(enterobacteriacence)
肠杆菌科细菌是临床标本中最常见的革兰阴性杆菌。正如其名，肠杆菌科细菌在人类和动物的肠道内大量存在，随人和动物的排泄物广泛分布于土壤、水和腐物中。大多数肠杆菌科细菌是肠道的正常菌群，但当宿主免疫力降低或细菌侵入肠道外部位（移位定植）等特定条件下可成为条件致病菌而引起疾病。有些肠杆菌科细菌是致病菌，主要有伤寒沙门菌、志贺菌、致病性的大肠埃希菌、耶尔森菌等；也有些肠杆菌科细菌是与医院感染有关的条件致病菌，如克雷伯菌属，肠杆菌属等。
近年来，肠杆菌科细菌的耐药性问题越来越突出，特别是由β-内酰胺酶介导的耐药性问题。由于能水解新底物的β-内酰胺酶不断出现、对β-内酰胺酶抑制剂敏感性降低的β-内酰胺酶的出现，以及在同一个细菌体内有几种β-内酰胺酶型别同时出现等情况，使一些临床常见肠杆菌科细菌获得了更强的针对β-内酰胺类抗生素的耐药能力，而导致治疗失败，给临床诊断和感染控制带来巨大的挑战。目前，临床上重要的β-内酰胺酶有四种：
1.超广谱b内酰胺酶(esbls)：经典的esbls最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，对所有一二三代头孢菌素、氨曲南、青霉素类均耐药，对碳青霉烯类（如亚胺培南）、头霉烯类（如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）等敏感，体外对酶抑制剂敏感。
由于耐药质粒的播散，从肠杆菌科其他菌中也可分离出esbls。
2.对β-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的β-内酰胺酶：可从大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌中检出。表型特征是对阿莫西林和替卡西林耐药，对阿莫西林／克拉维酸和替卡西林／克拉维酸中介或耐药，而对头孢菌素敏感。
3.质粒介导的ampc酶：质粒ampc酶可见于克雷伯菌、沙门菌、弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属细菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌等，常携带大质粒，同时编码对其他类抗生素的耐药性，表现为对第一至第三代头孢菌素、头孢霉素类、氨基糖苷类抗生素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。
4.碳青霉烯水解酶：是指所有能水解碳青霉烯类的b一内酰胺酶。随着碳青霉烯类抗生素使用的增多，由细菌产生碳青霉烯水解酶而造成的耐药性也在上升。该酶具有更为广泛的底物谱，几乎对所有β-内酰胺酶类抗生素均耐药。
1.直接检查：涂片染色镜检。该方法对肠杆菌科细菌的感染诊断帮助不大。
2.培养：标本接种血琼脂平板、肠道菌弱选择平板（如伊红美兰琼脂、麦康凯琼脂）、肠道菌强选择平板(ss琼脂)，选择可疑菌落接种克氏双糖铁培养基或三糖铁培养基，该科细菌营养要求不高，氧化酶阴性，发酵葡萄糖，经生化试验、血清学试验最后鉴定到种。
3.药敏：
(i)esbls酶的检测：按nccls推荐的标准纸片扩散法测定esbls：采用头孢噻肟(ctx，30mg)及头孢噻肟，克拉维酸(ctxl，30mg/lomg)组合、头孢他啶(caz，30mg)及头孢他啶／克拉维酸(cazl，30mg/lomg)组合。任一组药敏的抑菌环直径相差≥5mm时，判定esbls阳性。
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